ご予約フォーム

お名前必須
フリガナ必須

※全角カタカナでご記入ください

年齢任意
  歳

※半角数字でご記入ください。例:27

電話番号必須

※数字でハイフォン(-)を入れずにご記入ください。
例:08052098424

メールアドレス必須

※半角英数字50文字以内で入力してください。
例:emiluca@docomo.ne.jp

第1希望の日時必須
      

※ご希望の日時をご選択ください。
例:2021-04-18 17:00
※当日のご予約はお電話でお問い合わせください。

第2希望の日時必須
      

※ 第2希望も必ずご選択ください。

ご希望のメニュー
(複数選択可)
必須

※ 19時からのご予約の場合、
 トータルで60分までのメニューになります。


ご希望・ご要望等任意

ご希望やご要望のほか、相談したいことなどございましたら、ぜひご記入ください。
例:最近冷え性で悩んでいます。なにかいいメニューありますか?
例:昼間は仕事をしていますので、ご連絡はメールだと助かります。

ご予約内容のご確認

お 名 前
フリガナ
年 齢
電話番号
メールアドレス
第1希望日
第2希望日
ご希望のメニュー
ご希望・ご要望等

ご予約ありがとうございます

様のご予約を承りました。ご確認の上改めてご連絡申し上げます。
しばらくお待ち頂きますよう願い申し上げます。